■　乳幼児の難聴と地域での保健活動

乳幼児の難聴と地域での保健活動

この論文は＜日本公衆衛生雑誌41巻10号　959-964pp＞に掲載されたものです。



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乳幼児の難聴と地域での保健活動



福永　一郎（香川県観音寺保健所:投稿当時）



key words:滲出性中耳炎，難聴，ことば，三歳児健診，聴覚スクリーニング，保

健所機能（コーディネーション）





HEALTH ACTIVITY FOR PREVENTION OF HEARING IMPAIRMENT IN REGIONAL CHILD 

HEALTH



Ichiro FUKUNAGA(KAN-ONJI Public Health Center, KAGAWA Prefecture)



   The role of the regional health administration in to the prevention 

of hearing impairment in children is to identify children with hearing 

impairment, ensure timely treatment at a medical facility, and provide 

appropriate co-ordination with the medical institution.

    The following three measures are important:



1. Accurate execution of audiological screening and appropriate health 

guidance are needed.2. Promotional activity to emphasize early 

diagnosis and treatment at medical facilities showed be provided.3. Co-

ordination, social changes, report function and support function for 

usual and complicatedcases should be provided should be considered.



   Behavior at aspects when these measures are accomplished. Not only 

screening and co-ordination but also to accurate knowledge and changes 

in attitudes and behavior are necessary for proper advancement of 

prevention service. In terms of execution of these measures, while 

provided by the municipal administration, the public health center 

administration, and medical institutions, the important role of the 

health center should be emphasized.





Key Words : Otitis media with effusion, Hearing impairment, Speech, 

Health checkup at 3 years old, Audiological screening, Health co-

ordination by the public health center



はじめに



　乳幼児の難聴は，長期受療・療育，社会的不利等を伴い，発見が遅れたり，適

切な事後措置がされない場合は，後遺症等の発生もみられるものもあり，母子保

健上の大きな課題である。

　難聴診療の現場では，早期受診が望まれるケースや，医療からの脱落が危ぶま

れるケースに良く遭遇する。発見機会をのがしたために，医療が必要なケースの

受診がおくれ，重症遷延化したり，疾患の理解が十分でなく，治療を自己中断し

てしまうといった事態を招いていることも少なくないと思われる。一方，乳幼児

期の難聴疾患に関する保健活動は，決して十分に行われているとはいえないのが

現状であると思われ，その結果，不幸な状況を生み出している場合もあると推測

される。

　このような現状を鑑みると，地域保健の場での取り組みが必要であるが，その

推進方策等については，今までには十分には論じられていないことから，ここ

で，地域保健現場における難聴予防活動について論じてみたいと思う。

　なお，本稿でいう予防とは，第一次予防から第三次予防まで，すなわち発症予

防，早期発見早期治療から難聴児のケア，フォローや基盤整備等までを含む，包

括的な概念であることに留意されたい。



乳幼児期の難聴疾患の種類と留意点



１．乳児〜１歳６か月児

　この時期に問題となるのは先天的あるいは周産期におこる高度難聴であり，そ

の頻度は，おおむね出生700〜900に１人程度とされる１）｡これらには，遺伝

歴，妊娠初期の異常や，低体重，仮死・強黄疸，新生児期の感染・抗生剤使用な

どの周産期異常など，いわゆるリスク要因が存在するものもあるが，要因が不明

のものも存在する１，２）｡従って，注意深く発見に努めることが重要であり，

また，リスク要因については，新生児訪問，乳児健診等で把握されるので，ハイ

リスク児に対しては，乳児健診の指導や訪問

の際に，聴覚に関する重点的な保健指導をするなどの留意が必要である。

　高度難聴は，早期の聴覚学習（聴能訓練）を要するので，できるだけ乳児期

に，少なくとも２歳前までの全例発見に努める必要がある。

　そのほか，滲出性中耳炎３，４）による難聴や，ウイルス感染症などに続発す

る後天性の感音性難聴疾患５，６）もある。



２．幼児期（１歳６か月〜就学前）

　この時期は言語獲得期であり，難聴疾患は，それがたとえ軽度であっても精神

発達を大きく左右する場合がある。この時期の難聴疾患は，未発見の高度難聴に

加え，滲出性中耳炎などによる軽度〜中等度の伝音性難聴や，中等度の感音性難

聴が問題となる。また，ムンプス難聴を代表とする，ウイルス感染症などに続発

する後天性の感音性難聴疾患も存在する。

　これらの疾患によって，やや取り扱いが異なる部分があるので，ここでは重要

なものについて，大きく項を分けて述べたいと思う。



（１）「治らない」中等度難聴

　中耳炎等による以外の感音性難聴，伝音性難聴で聴力が固定，あるいは中耳奇

形などの伝音性難聴で聴力改善手術が行えず，現状では回復が難しい「治らな

い」難聴については，言語発達などの精神発達への影響が少なからずあるため，

その程度に従って補聴器装用，聴覚学習（聴能訓練）を行う必要がある。中等度

難聴でも，50dB程度以上の難聴であると２歳ごろからの言語発達がかなり遅れて

くるが，30〜40dB程度の難聴でも，構音異常を来したり，言語の発達が遅れてく

るケースも少なからずあり７）８），後期幼児期から学童期へと子どもの行動範

囲が広がるに従って支障を来してくる。

　この中耳炎等による以外の中等度難聴の頻度ははっきりしていないが，およそ

200〜500人に１人程度と考えられ，健診現場では比較的よく遭遇する頻度であ

り，身近なものとしての理解が必要である。なお，香川県観音寺保健所では，平

成５年度の三歳児健診対象者1,287児中，精密検診の結果４児の中等度感音性難

聴を発見している。

　また，都市部等で乳幼児健診の受診率が低い地域では，まれに，健診等の未受

診児に高度難聴が存在するケースも考えられる。これらのケースではすでに精神

発達の遅れがあると思われるが，ケース取り扱いの上で聴覚異常がないか十分に

配慮する必要がある。



（２）滲出性中耳炎

　頻度が高く，その意味で重要な疾患は滲出性中耳炎であり，以下に簡単に概説

したいと思う。滲出性中耳炎の頻度は種々の報告９−１５）があり，まとめて表

に示しているが，頻度から考えると幼児期には一般的な疾患といえる。滲出性中

耳炎がなぜ問題になるのかという点については，比較的頻度が多いこと，発見が

遅れがちであること，軽度〜中等度の難聴がおこり，言葉の発達など，精神発達

に問題をおこす場合があること，そして難治性遷延性となるケースが一部にあ

り，日常生活上の種々の問題や，後遺症の発生など憂慮すべき事態を招く場合が

ある１６）ことがあげられる。地域保健従事者は，このようなケースが少なから

ず存在し，診療現場でも治療等の取り扱いに難渋しているということを知ってお

く必要がある。

　臨床現場における本症の受診動機１７）をみると，多くは周囲が難聴に気付く

ことによって受診に結びついているが，無症状・無徴候で，健診発見あるいは他

疾患で受診の際偶然に見つかっているという例も一部に存在している。いずれに

しても，少ない発見機会を有効に生かすという点から，幼児期におけるスクリー

ニングおよび啓発活動は意義が高い。なお，滲出性中耳炎による難聴でも，言語

障害をおこすことがあるが，適切な取り扱いによって十分改善可能である点，先

の「治らない」難聴とは取り扱いが異なってくる。

　軽度〜中等度の難聴は，滲出性中耳炎児の半数にみられる１７）。厚生省の通

知では，三歳児健診では聴覚障害のない滲出性中耳炎は対象疾患から除外されて

いる１８）が，軽度の滲出性中耳炎児は難聴はなくとも，中耳の状態によって聴

力は変動し聴力が悪化することも考えられ，また難治性でも片側性の滲出性中耳

炎は，もう片側が正常であると見かけ上難聴はない。これらの，スクリーニング

の対象から外されたいわゆる「難聴のない滲出性中耳炎」は正常と判定され，そ

の結果，少なからず滲出性中耳炎児を見逃すこととなる。これらのケースには，

適切な知識付与を行っておかなければ，「異常なし」として放置されることで，

結果的に難聴や重症化をきたす危険性があり，保健行政実務を行う者としては，

こういう見逃しに対しては十分留意しなければならない。現場では，滲出性中耳

炎は，精密検査対象疾患ではないが，軽度以上の難聴を来す可能性があるものと

して十分留意しながら対応するのがよく，そのためには一般的な保健指導とし

て，滲出性中耳炎に関する知識付与や，中耳疾患や鼻疾患などの既往歴を有する

児については，有症時の早期受診などを啓発することが望ましい。



　表１　小児滲出性中耳炎の頻度

──────────────────────────────  

　報告者　 頻　度            観察集団　   報告年　備考

──────────────────────────────  

             (%)

　遠藤ら   　8            ３歳児健診児        　1989 福島県下

  福永ら 　 11.8　        ３歳児健診児        　1993 香川県下



　浦野ら　 　8            幼稚園児(3-5歳)　1986 新潟県下

　高橋ら　 　6            幼稚園児(3-5歳)　1985 新潟県下



　谷口ら　 　2            小学校児童          　1986 宮城県下

　河本ら　 　2.7-3.3      小学校１・２年生 1989 宮城県下

　佐久間ら　15     　     小学校児童     　1986 宮城県下

──────────────────────────────  



（３）言語障害児などへの聴覚に関する対応

　健診現場では，言語発達の遅れや構音障害児は日常的に遭遇するが，言語発達

や構音への難聴の影響は，難聴が原因で言語発達や構音に影響を及ぼしているも

の，他に原因があるが，難聴が発達の遅れや構音障害を修飾しているものなどが

存在する。これらのケースでは，今後の療育等において難聴の影響を除くことが

必要となる。従って，言葉の遅れ，構音障害などをはじめ，発達障害児を扱う際

は，聴覚の検索について必ず留意しなければならず，中等度の難聴が否定できな

い場合は，耳鼻咽喉科診察としかるべき機関での幼児聴力検査を用いた難聴検索

１９）を要する。



地域保健現場における対策



１．対策の基本

　乳幼児難聴に関する地域保健行政の役割としては，有病児を発見し，医療機関

等へのコースをつけ，ケースに応じて適切なコーディネーションを行うというこ

とが基本的なものとなる。従って，当面の目的は，症状・徴候がある場合に，適

切に医療機関に受診するという行動変容を起こすことと，徴候がない児の健診発

見，医療機関受診ということが，とりわけ重要となる。

　このことから，対策の基本は，行動科学的な視点を踏まえて，(1)　難聴スク

リーニングの正確な実施と，適切な事後保健指導　(2)　早期発見，有症時の早

期医療機関受診につなげるための啓発活動　(3)　コーディネーション（社会的

調整・連絡機能，支援機能）であり，そしてこれらを行うための基盤整備が必要

ということになる。



２．対策の展開方法

(1)スクリーニング

　スクリーニングは，難聴児の早期発見に欠かせないものであり，的確な実施が

望まれる。また，健診活動総体としては，単なる異常と正常の選別だけではな

く，総合的な観点から行われることが必要である。スクリーニング後は，事後保

健指導が重要であり，必要に応じて個別相談等も考慮する。なお，健診実施にあ

たっては，健診従事者の教育が非常に重要であることは言うまでもないことであ

る。

　中等度難聴の疾患としては，結果的に頻度の高い滲出性中耳炎の発見が多くな

るが，中耳炎以外の「治らない」難聴の発見をもらさないよう特に留意する必要

がある。特に発達障害児については，中等度難聴の存在の有無が重要であり，ス

クリーニングにおいて特に注意を要する。

　三歳児健診における軽度〜中等度難聴スクリーニングは，厚生省の提示する質

問紙法と自己囁語（ささやき声）検査法（絵シート）によって行われている地域

が多いと思われるが，これらの方式の意味を十分理解して実施し，適切な精度管

理を行うことが必要である。香川県では，質問紙，他覚的囁語（ささやき声）検

査，簡易聴力検査，精神発達（言語等）検査および構音検査の各所見を総合し

て，正常範囲（必ず啓発を行う），要保健指導，要精密検査の３段階に判定する

聴覚健診を行っている（図１　略）２０）。

　なお，乳児健診・１歳６か月児健診における，高度難聴を対象とした聴覚スク

リーニングについては，現行では発達障害に留意して難聴を疑い，適切な対応を

とることが現実的な対応である。本格的な方法に関しては，都市部で行われてい

る横山７）,西ら２１）の提唱する方式があり，また，郡部では，マンパワーや

社会資源の点から検査を含めた聴覚スクリーニングの実施は難しい点も多いが，

松岡ら２２）が香川県下のある町で行った方式があるので，各文献を参照された

い。



(2)啓発活動

　乳幼児期の難聴は発見されにくいため，まずは発見機会を逃さず受診につなげ

る必要がある。そのため健診機会，健康教育機会等を利用して，積極的に啓発活

動をすることが重要である。乳幼児の難聴疾患に対しては，保護者の知識・意識

は必ずしも十分ではないと思われるため，啓発を通して，知識付与と意識付けを

行うことが重要である。



(3)コーディネーション

　既述したように，難聴児には，公的機関によるサポートや，社会的調整が必要

とするケースも存在する。また，これらのケースは，社会的に孤立しやすく，必

要な情報を与えたり，関係機関連絡を行うなど，適切なコーディネーションが必

要となる。

　今後の保健所機能との関係で，特に留意すべきことは，発達障害児で難聴を否

定できない場合の難聴検索や，難聴が存在する場合のケース・コーディネーショ

ンである。これらの発達障害ケースに必要な検索や治療・療育等を保健所がうま

くつないでゆき，心理判定や言語治療等のスケジュールとの調整を行い，ケース

に応じて市町村，医療機関，難聴幼児通園施設，言語治療機関，児童相談所，保

育所，幼稚園，療育機関等との必要な連絡調整をとることが重要である。



(4)基盤整備

　地域で難聴の発見を行い，また難聴児の地域ケアなどを行うにあたっては，特

に今後の保健所機能として基盤整備における役割が重要となる。たとえば聴覚言

語障害児を扱う際に，保健所は市町村から，あるいは直接に，一種の窓口となる

わけであるが，聴覚言語障害児の地域ケアにおいて，その奥行きを準備すること

が保健所の機能であると考える。すなわち，難聴や発達障害にかかわる諸機関で

ある市町村，医療機関，難聴幼児通園施設，言語治療機関，児童相談所，保育

所，幼稚園，療育機関等との連携を強化し，適切なコーディネーションを行える

ようなネットワーク化を図る必要がある。



おわりに



　以上，乳幼児期の難聴とその予防活動について論じてきたが，地域保健の場で

の直接的な活動として，健診活動やコーディネーションの充実が必要であり，そ

れらの基盤として，啓発活動や基盤整備に関する大きなニーズがある。難聴予防

活動を有効に進めるためには，単にスクリーニングの実施や各ケースへのコーデ

ィネーションのみならず，住民に対して知識を付与し，態度・行動変容を目的と

して，啓発を十分に進める必要があると考える。また，適切なケース・コーディ

ネーションが行えるよう，十分な基盤整備を行う必要がある。

　これらの予防活動の展開は，活動主体としての市町村段階，保健所段階，医師

会・地域の諸団体等，各々の機能に応じて重層的に行われなければならないが，

特に高次性，専門性，連絡調整機能の点から，また，市町村活動の支援という観

点で，保健所機能が重要となると思われる。また，都道府県レベルでは，日本耳

鼻咽喉科学会各都道府県部会，各都道府県耳鼻咽喉科医会等の専門医団体による

学術的な支援も必要であろう。

　なお，難聴予防活動の具体的な展開については，現在，香川県下にて実践活動

を行っており，一定の成果を得ているが，これについては，また別の機会に報告

したい。（受稿　1993.9.10）



文　献



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